miércoles, noviembre 25, 2009

Blanco Vs. Negro o ¿por qué no podemos ser amigos?


Es una relación sumamente lógica. Me duele algo "ergo" algo funciona mal. Mi dolor "proviene de la rodilla" ergo la rodilla funciona mal.

Es de cajón. ¿Cómo iba a ser de otra forma?. Donde esta el dolor esta el mal. Ahora falta saber si es por los meniscos, por los ligamentos, por el cartílago o por la edad (si la persona tiene más de cuarenta años). La radiografía dice que no es de hueso pero me han mandado unas pastillas para regenerar el cartílago. Falta la confirmación de la resonancia y ya casi tenemos la sentencia de quirófano, porque si en las pruebas finalmente no aparece ningún dato revelador, lo mejor es ver la rodilla desde dentro mediante una artroscopia, que apenas es invasiva.

Confuso, el paciente decide visitar a un fisioterapeuta antes de pasar por la mesa de operaciones, por si tuviera un punto de vista diferente y pudiera mandarle algún ejercicio o hacerle algún masaje que redujera el dolor. Por suerte para este paciente, le atiende un fisioterapeuta "moderno", adoctrinado en el abordaje biopsicosocial, que le hace todo tipo de preguntas y comienza por explicarle que tras cuatro meses de evolución, su dolor no tiene relación con su daño. De hecho no existe daño aparentemente puesto que ninguna de las pruebas que le han realizado hasta el momento demuestra que exista ningún daño en ninguna estructura.

Nuestro amigo fisioterapeuta le pone una presentación en powerpoint al intrigado paciente, que acaba de descubrir que lo que él consideraba un problema de la rodilla resultaba no serlo, y lo que él pensaba que hacía un fisioterapeuta (masajes y ejercicios) resultaba que tampoco. Tras una larga "charla" y un par de consejos, el paciente vuelve a casa.

El proceso de razonamiento seguido por el traumatógo que lo atendió, obviamente se basaba en la teoría, en este caso concreto, biomédica o anatomopatológica. El dolor del paciente era fruto de un daño estructural. Al menos en teoría. El problema viene a la hora de intentar "practicar teorías".

Finalmente este caso se resolvió después de que el paciente, cansado de fisiología y powerpoint, rebotó en otro terapeuta que, además de preguntarle, le valoró los diferentes componentes que, a nivel teórico, podían contribuir en ese dolor. Y así incluyó en su estudio, además de la rodilla, cadera, columna lumbar, estructuras neurales, valoración de la "pisada"... y mejoró un 100% en cuatro sesiones de tratamiento. No fue necesaria la intervención quirúrgica (en otras ocasiones imprescindible).

Las posturas encontradas son más escasas que las enfrentadas. Es difícil adaptarse a los cambios, pero necesario. El saber que además de “continente” (cuerpo físico) tenemos “contenido” (“cerebro”), que el dolor no siempre implica daño, que los filtros que procesan la información son fundamentales en la modulación del dolor, etc. no implica que debamos rasgarnos las vestiduras y renunciar a todo el conocimiento previo. Para evolucionar debemos integrar e incluir. Sumar y no sustituir.

Seguiré defendiendo que el fisioterapeuta trabaja con sus manos. Nuestro contacto físico con el paciente es una herramienta de trabajo. Podemos facilitar cambios en la percepción del cuerpo virtual de nuestro paciente. Podemos facilitar movimientos, eliminar el componente doloroso del mismo...

Podemos hacer que nuestro paciente se involucre en el proceso de tratamiento. Podemos enseñarle cómo funciona el cuerpo, por qué creemos que tiene dolor, el proceso fisiológico que subyace al mismo. Podemos darle confianza, podemos estimularle con ejercicio terapéutico...

Tenemos un abanico terapéutico amplio y cada vez con mayor respaldo científico.

Sigamos sumando (sin perder el norte...).

jueves, noviembre 19, 2009

Herramientas de control


Creo que es importante ser crítico con uno mismo. Puede ayudarnos a evolucionar como personas y terapeutas. Como no disfruto de una memoria envidiable, siempre voy haciendo anotaciones en un “cuaderno”. Una de las cosas que me “gusta” registrar son los “fracasos terapéuticos”: gente que desiste seguir con el tratamiento (conmigo) porque no mejora y piensan que no hay posibilidades de hacerlo.

He de decir que no tengo demasiados casos guardados, principalmente, porque la gente que abandona el tratamiento no suele avisarte. Deja de venir y punto. Pero claro, mucha gente que mejora, deja de venir y punto, por lo que tampoco se puede llevar un buen control de éxito o fracaso terapéutico.

El caso es que estaba esta mañana repasando el último caso que tengo anotado. Un paciente con un problema de dolor en un hombro. Cuando hace pesas es cuando más le molesta y lleva ya un tiempo preocupado por qué puede estar sucediéndole. Acude a mi (hace un tiempo), le valoro, le trato y mejora. Pero cuando vuelve a hacer la actividad, vuelve a notar dolor. Vuelve y se repite la historia. Le recomiendo “ejercicios” para hacer en casa a modo de progresión del tratamiento. El objetivo es dotarle de herramientas para que pueda seguir con el tratamiento además del rato que esta conmigo.

Mi paciente continua teniendo dolor al hacer pesas, por lo que visita a un colega mío, muy de su confianza, y le cuenta su problema. Mi colega le manda hacer una actividad, previa al gesto doloroso, que evita que padezca dolor mientras hace el ejercicio (una corrección en la postura a nivel cervical). Si no lo hace, duele. De hecho sigue molestando en otras actividades cotidianas, pero al menos no en el gesto que tanto le preocupaba.

Y ahí vamos. ¿Ha solucionado mi colega el problema de mi paciente? En realidad no porque sigue teniendo dolor. ¿Ha quedado satisfecho mi paciente con el “tratamiento” (apenas tuvo tiempo para atenderle, consulta más bien) propuesto por mi colega? Sumamente satisfecho. ¿Por qué? Porque le ha dotado de herramientas de control. ¿Ein?

El problema principal de mi paciente no es tanto que un gesto concreto le origina dolor. El problema, para él es el miedo y la inseguridad que le genera el que en un gesto concreto tenga dolor. ¿Qué me pasa se pregunta? ¿Qué tengo mal? “No lo se, -le responde mi colega- pero ahora sabemos que haciendo esa corrección no te duele”.

Y le da lo mismo que el dolor sea el mismo y tenga la misma intensidad en el resto de actividades de su día a día, porque tiene algo con lo que puede hacerle frente.

El planteamiento del trabajo que le propuse iba orientado a mejorar el patrón de activación de la musculatura escápulo-torácica. Mi objetivo era obtener un gesto no doloroso con cantidad y calidad del movimiento. Pero no le dote de herramientas de control. No le demostré que él era capaz de provocar cambios en su dolor. Error.

Es fundamental dotar al paciente de herramientas de control suficientes, tanto en el plano “físico” (cantidad y calidad de movimiento...) como en el plano “emocional” (control de la situación, descontextualización del gesto doloroso...). Y es todavía más importante comprender que estos dos planos en realidad es uno solo. Que seguimos haciendo una distinción “cuerpo-mente” cuando en realidad todo es lo mismo.

Dotar de control de la situación, de control de la sintomatología, de control del problema. Hacer al paciente no solo partícipe del tratamiento si no convertirle en el protagonista del mismo.

Siento no estar a la altura de las demandas de todos mis pacientes e intento que pase las menos veces posible, pero agradezco este tipo de situaciones para poder aprender de mis errores.

Control. Necesitamos recuperar el control.

martes, noviembre 17, 2009

El cuerpo virtual


Como fisioterapeuta “especializado” en las disfunciones del movimiento, mi telón de fondo siempre ha sido el sistema neuro-músculo-esquelético. El lienzo sobre el que trabajamos se compone de palancas, engranajes y poleas. El paradigma en el que nos basamos: cómo estas “piezas” interactuan entre sí para originar movimiento.

La mía es una ciencia mecánica. Una aparente ventaja para alguien que empezó estudiando ingeniería técnica industrial especializada en mecánica. O al menos eso pensaba antes. Como siempre las cosas no son tan complicadas y mucho menos tan sencillas.

Cuando hice la formación del “Concepto Mulligan” hubo una maniobra concreta que me hizo reflexionar largo y tendido sobre alguno de mis principios (o “dogmas”). Concretamente la maniobra para el “esguince de tobillo en inversión”.



¿Cómo podíamos “eliminar” el dolor en un caso tan agudo, con edema, inflamación e incapacidad funcional? ¿Qué pasa con la distensión ligamentosa o la cápsula articular? ¿Es que nadie ha pensado en la anatomía? ¡¿Qué le estamos haciendo a la anatomía?! (nunca olvidaré la famosa frase de Edu: “¡A tomar por culo la biomecánica!”. Curioso efecto el del “agua de Valencia”).

Carole, la profesora, nos contaba que había visto varias cirugías para “retensar” las estructuras laterales del tobillo en pacientes con esguince recidivante crónico, y era muy difícil diferenciar cápsula de ligamentos. Eran “parte de lo mismo”.
La teoría inicial era que, el mecanismo de inversión, que provoca el esguince de las estructuras laterales, también provoca una alteración biomecánica en el peroné, posicionándolo antero-inferiormente. Por medio de la maniobra y el vendaje, “resposicionas” el peroné corrigiendo la disfunción biomecánica y eliminando así el dolor.

Esto me llevó a ahondar en el campo de la neurofisiología del dolor y de la neurociencia. La primera explicación vino de mano de Vicenzino, que hablaba de “inputs” y de cómo se estimulaba la modulación inhibidora de la generación y conducción de la señal nociceptiva (la sustancia gris periacueductal (PAG) y la porción rostral de la formación ventromedial bulbar (RVM)).

A grosso modo el planteamiento es que mediante un estímulo biomecánico (como puede ser el que generamos en el borde lateral del tobillo con la maniobra del vídeo del enlace) provocamos estímulos neurofisiológicos.

A nuestro lienzo “mecanicista” le damos un sustrato fisiológico neural. Ya no es solo qué le pasa a la anatomía. La experiencia dolorosa se ve influenciada por una serie de filtros. La amenaza de daño es motivo suficiente para activar la alerta nociceptiva y generar dolor e incapacidad funcional. Entran en juego muchos factores “poco conocidos” para nosotros .

Uno de ellos es el de cuerpo virtual. Ese lienzo no lo tenemos tan en cuenta, o al menos no de manera consciente. El cuerpo virtual es la representación que nuestro cerebro tiene de nuestro cuerpo. Vimos algo de esto por medio de Penfield y su homúnculo.


Gracias a los avances en el estudio y conocimiento del “miembro fantasma”, podemos mejorar nuestra concepción de cuerpo virtual. Podemos entender el por qué del “fantasma” y extrapolar esa fuente de conocimiento a otras parcelas “afines” como puede ser la de la patología crónica. Si a esto le sumamos las incertidumbres que conlleva la representación especulativa de nuestro “medio interno”, podemos predecir las probabilidades de error evaluativo en las interpretaciones (e imaginaciones) sensoriales.

“¿Cómo podemos tratar el dolor en una parte del cuerpo que no existe?”- se preguntó Ramachandran a mediadios de los años 90.

Nosotros nos seguimos haciendo la misma pregunta: ¿Cómo se trata un área dolorosa donde no existe daño?

En el caso expuesto por la maniobra de Mulligan, ¿existe daño en el tejido? ¿es ese daño la fuente de dolor? ¿cómo podemos aliviar el dolor si continúa existiendo daño?. Esto nos lleva a plantearnos: ¿es el daño nuestra principal preocupación? ¿o lo es el dolor?.

Pero con pacientes de larga evolución, donde los tratamientos “convencionales” han fracasado y existe la duda razonable de si realmente hay daño en el tejido, el planteamiento es más “sencillo”. Nuestra preocupación es el dolor. El paciente quiere dejar de sentir dolor en un área donde aparentemente no existe daño.

Copio literalmente del libro del señor “R” (por no desgastarle el nombre...):
“En la mayoría de los pacientes el brazo fantasma se siente “paralizado”, “congelado”, “escayolado” o “completamente inmóvil”. A menudo la mano fantasma sufre dolorosos espamos involuntarios cerrando el puño o se queda fijan en una posición incómoda y dolorosa que el paciente es incapaz de cambiar. “... Tal vez, cuando el brazo estaba intacto pero paralizado, cada vez que la parte frontal del cerebro enviaba una orden al brazo diciéndole “muévete”, ricibía retro-alimentación visual que decía “no, no se mueve”. De algún modo esa retroalimentación quedó impresa en el circuito del lóbulo parietal o en algún otro lugar del cerebro (lo llamamos “parálisis aprendida”) ¿Cómo podíamos poner poner a prueba esta idea tan altamente especulativa? Si la respuesta visual indicara al paciente que el fantasma está obedeciendo las ordenes del cerebro, la parálisis aprendida podría “desaprenderse””.

Se ha extrapolado esta fuente de conocimiento de “estimulación visual” al campo de la patología crónica y se están llevando a cabo interesantes investigaciones al respecto. Por ejemplo hay estudios donde se demuestra que el hecho de ver cómo te tocan el miembro afecto provoca dolor incluso cuando realmente no lo tocan (Acerra N, Moseley GL. Dysynchiria: Watching the mirror image of the unaffected limb elicits pain on the affected side. Neurol. 2005;65:751-753).

En otros se prueba que el simple hecho de imaginar movimiento en el miembro afecto provoca dolor e hinchazón (Moseley GL, Zalucki N, Birklein F, Marinus J, Hilten JJv, Luomajoki H. Thinking about movement hurts: The effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic are pain. Arthritis Care Res. 2008;59:623-631). (Moseley GL. Imagined movements cause pain and swelling in a patient with complex regional pain syndrome. Neurol. 2004;62:1644).

Esto nos abre las puertas hacia algo sobre lo que vengo hablando en las última entradas: un universo de posibilidades (además del trabajo que hasta ahora realizamos, no hay que perder nunca el norte). Hay un estudio donde se induce la ilusión de que el miembro afecto es más pequeño de lo que realmente es reduce el dolor e hinchazón provocados por el movimiento del miembro (Moseley GL, Parsons TJ, Spence C. Visual distortion of a limb modulates the pain and swelling evoked by movement. Curr Biol. 2008;18:R1047-R1048).
Además de otras muchas investigaciones sobre “feedback visual con espejos” e imágenes impresas en tarjetas o en el ordenador (McCabe CS, Haigh RC, Blake DR. Mirror visual feedback for the treatment of complex regional pain syndrome (Type 1). Curr Pain Headache Rep 2008;12:103–7). (Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomized controlled trial. Pain. 2004;108:192-198).

Tenemos que plantearnos seriamente que el lienzo es mucho más que un trozo de tela en blanco y, por tanto, las posibilidades, posiblemente "ilimitadas".

domingo, noviembre 15, 2009

"La oveja diferente o el principio de creatividad"


Somos un colectivo peculiar. Tenemos muchas etiquetas que nos diferencian según el camino que tomamos a la hora de abordar los problemas de nuestros pacientes. Nos vemos desbordados por la cantidad de conocimientos que inunda el mercado formativo y nos lanzamos a cursar ingentes cantidades de seminarios y monográficos en búsqueda de la “felicidad” (debe ser algo así como llegar a un estado de confianza plena en uno mismo por conocer todo cuanto existe en el campo de la fisioterapia).

Me educaron con normas y leyes. Respeto las normas e intento no quebrantarlas. Soy un fiel seguidor del “método”. Como buen perfeccionista intento depurar la técnica, ampliar el conocimiento... pero siguiendo unos principios.

Pese a que el individuo es uno solo, lo dividimos en multitud de sistemas para facilitar su aprendizaje. Tenemos por una parte la anatomía. Por otra la fisiología. Fundamental la biomecánica...

Es importante conocer cada uno de los sistemas por separado, pero más importante todavía conocer cómo interactuan. Acercarnos al total del individuo mediante la suma de las partes (sin olvidar que esto no es más que un modelo teórico de estudio).

En consulta muchas veces nos hemos visto condicionados por respetar las normas que rigen determinado sistema. Hasta que no conocimos el razonamiento clínico y la importancia capital de los aspectos clínicos por encima de los teóricos, algunos éramos incapaces de contradecir “al sistema”.

Ahora, conocedores (en potencia) del rol “cerebral” sobre el resto de sistemas (incluido el sistema de movimiento), sabemos que existen normas que podemos quebrantar. No todo son huesos y músculos. No todas las respuestas se generan solo en esos sistemas. No solo nos interesa crear cambios a nivel “anatómico”. Se abre un mundo de posibilidades terapéuticas.

La caja espejo (“mirror box”) es solo una de esas muchas posibilidades. El trabajar con estímulos visuales me parece algo fascinante. Algo que solo podía ocurrírsele a un genio. Aplicar la integración entre cuerpo y mente de modo práctico es un reto apasionante. Ante nosotros se abre una puerta hacia una nueva forma de trabajo (sin perder nunca el norte, insisto e insistiré siempre en ello. El fisioterapeuta tiene una figura cada vez más definida y esto no debería ayudar a diluirla).

Con ilusión y conocimiento nos adentraremos en un universo de recursos que deberán mostrar su validez terapéutica con estudios y ensayos. Tenemos que empezar a potenciar la investigación además de la divulgación.

Y desde aquí, aprovecho para librarme, en la medida de lo posible, de ciertas normas y convencionalismos que tanta veces me han atado contra mi voluntad. Abandono mi “blanco ovejil” para disfrutar de los múltiples tonos que nos ofrece la vida (“con color no hay dolor” que dice Butler).

No quisiera despedirme sin dedicar esta entrada a dos grandes amigos y fisioterapeutas innovadores, que año tras año me han mostrado la importancia de la creatividad.

Gracias Edu e Iván.

viernes, noviembre 13, 2009

¿Ver es creer o creer es ver?


Cada vez me apasiona más el tema de la neurociencia. Me parece un avance a la hora de entender el cuerpo humano. Integramos en el abordaje el rol de los “filtros” a la hora de interpretar el dolor. Las creencias, actitudes, educación... todo influye a la hora de procesar el “me duele”.

Parece ser que existen ciertas discrepancias a la hora definir categóricamente un paciente con dolor agudo de uno con dolor crónico. Últimamente cuando se habla de paciente crónico se habla de paciente con dolor en ausencia de daño. ¿Es así en todos los casos? ¿Es diferente en los pacientes agudos? ¿Podemos o debemos hacer realmente una diferenciación tan evidente entre dos tipos de pacientes?

Todo proceso doloroso provoca cambios. Miedos, creencias, actitudes. Incapacidad motora, alteraciones en el control motor, cambios en la neuroplasticidad. ¿A partir de qué momento dejamos de considerar a un paciente como A para considerarlo B? Porque por “definición”, un proceso crónico es aquel que dura más tiempo del previamente considerado o establecido... ¡Sumamente ambiguo!

Porque existen factores que pueden entrar en juego, tiempo después, que pueden considerarse “dañinos”, como perpetuación de puntos gatillo, alteraciones en la movilidad del sistema nervioso (con la consiguiente sensibilización), alteraciones en el patrón motor debido a compensaciones y maladaptaciones... ¿cuándo es demasiado? ¿Ahora?. ¿Ahora?. ¿Ahora?

El proceso de integración del que tanto hablo creo que debe pasar por un proceso de integración a la hora de entender al paciente. El otorgar una importancia capital al rol del cerebro, del YO, debe serlo de la misma manera para todos y cada uno de nuestros pacientes. ¿No es el cerebro el que regula los procesos dolorosos? ¿Cómo íbamos a dejarlo de lado?

Una de las “técnicas” o “concepto” que empleamos en consulta con muy buen resultado, corresponden al “Concepto Mulligan”. Vienen a ser maniobras donde a un movimiento fisiológico se le aplica un movimiento accesorio. Un ejemplo de esto sería flexionar el hombro mientras el fisioterapeuta aplica un deslizamiento antero-posterior de la cabeza humeral.

¿A qué se debe que variando levemente la posición biomecánica, el paciente sea capaz de realizar un gesto, hasta entonces muy doloroso o limitado, libre de dolor?

Cuando un paciente, con miembro fantasma, trabaja con la “caja espejo” empleada por Ramachandran, es capaz de controlar su miembro fantasma, de sentir el movimiento, de dejar de percibir dolor...

¿Una ilusión óptica libra de un dolor constante de años de evolución?

Hablamos en todo momento de lo mismo. No solamente es importante considerar la naturaleza del daño tisular, el daño estructural. Somos conscientes de la existencia de pacientes con daño sin dolor del mismo modo que los hay con dolor sin daño. Es de importancia capital entender cómo funciona nuestro sistema neuro-inmune, saber de qué medios dispone para “ayudarnos” y cómo puede alterarse todo su funcionamiento. Saber de qué modo podemos contribuir a “alterarlo” y cómo “serenarlo”.

La fisioterapia tiene por delante un campo prometedor, porque, del mismo modo que Ramachandran titula el segundo capítulo del libro que estoy leyendo, “creer el ver”, pero nosotros además de “educar”, de la labor pedagógica tan importante que podemos desarrollar, podemos “demostrar”. Podemos provocar cambios, y tenemos que dar herramientas de control al paciente para que entienda que esos cambios no son milagro nuestro. Podemos hacerle ver y entender que podemos mejorar su dolor, mejorar su calidad de vida.

Debemos mostrar resultados en la medida de lo posible para hacerles partícipes del tratamiento, otorgándole herramientas de control con el feedback positivo de que funcionan y no las hará por gusto nuestro... si conseguimos que llegue el mensaje.

jueves, noviembre 12, 2009

Génesis de una fisioterapia integradora


En varias ocasiones he dudado sobre si la fisioterapia es o no la mejor disciplina para el abordaje de pacientes con “patología crónica”. He hablado con compañeros que llevaban ya tiempo tratando este tipo de pacientes desde otros prismas que apenas conocía, a profesionales y colegas de otras ramas de la medicina que tanto me aportan en este y otros blogs, etc. Con el tiempo intento madurar estas y otras ideas, profundizar en este tema, asentar los cimientos...

Como pone claramente en este blog, solo soy un eterno aprendiz. Necesito asentar unos principios teóricos en mi cabeza para poder construir sobre dichos cimientos la base de nuevas ideas y principios. Me parece fundamental la integración de la neurociencia en el ámbito de la fisioterapia. Estoy absolutamente convencido de la importancia capital que la fisioterapia puede tener para este tipo de dolencias.

Necesito un principio. Atar cabos. Llegar a un modelo de integración.

Si bien el blog http://arturogoicoechea.blogspot.com/ supuso una gran motivación para empezar a profundizar en este campo, actualmente disfruto de la lectura de otro neurólogo, V.S Ramachandran. Parece ser que gracias al estudio del “miembro fantasma”, se empezó a considerar la posibilidad de que en el cerebro adulto existieran cambios adaptativos: neuroplasticidad.

A partir de un caso clínico, este autor encontró que se producían alteraciones sensitivas provocadas por cambios a nivel neuronal. Una especie de “reorganización”. Las áreas correspondientes al miembro amputado, ávidas de sensaciones, participan en la de sus “vecinas”. En el caso clínico expuesto, el paciente notaba sensaciones en su mano fantasma cuando le estimulaban ciertas áreas de la cara.

Es curioso comprobar que para que esto se lleve a cabo no es necesario que pase demasiado tiempo. De hecho, en “Los laberintos del cerebro” el autor afirma encontrar cambios en la plasticidad neuronal de pacientes 24 horas después de producirse el suceso. Esto debe dar mucho que pensar.

Hasta ahora el abordaje de pacientes con dolor se ha diferenciado en si el dolor es agudo y por tanto de origen anatomopatológico (nociceptivo), o bien crónico y por tanto relacionado con las vías del dolor más que con la estructura en sí. Pienso que parte fundamental en el proceso de integración del “rol cerebral” en fisioterapia, pasa por considerarlo no solo dentro del abordaje del “paciente crónico”.

Pienso que existen evidencias suficientes como para no diferenciar “cuerpo” y “cerebro” como entes separados. Es interesante profundizar en la investigación con herramientas hasta ahora reservadas para pacientes neurológicos y “pacientes crónicos” como puede ser la “caja espejo”, además del abordaje pedagógico tan en boga en los últimos tiempos (sin descuidar nunca el sistema del movimiento, piedra angular a mi parecer de la fisioterapia contemporánea).

Tenemos frente a nosotros un nuevo universo de conocimiento, y por tanto, de posibilidades. Es muy interesante profundizar e integrar todas estas nuevas ideas a nuestro campo de actuación. Si bien, ya hay gente que lleva tiempo poniendo en práctica esta nueva forma de hacer fisioterapia (como la gente del “NOI group”), es necesario llevar a cabo investigación que respalde y sustente los principios sobre los que debe basarse nuestro trabajo.

Tenemos un largo y apasionante camino por delante

domingo, noviembre 08, 2009

Les Troyans (o la guerra de guerrillas)


No me gusta faltar a mi cita puntual para con este blog, pero (aunque no deje de ser una excusa) he tenido un invitado de excepción en casa y he dejado todas las obligaciones a un lado para atenderlo como se merece. La visita de Iván supone un "avance" en mis reflexiones sobre "la nueva fisioterapia", puesto que viene de conocer a David Butler en Pontevedra y son muy interesantes las reflexiones que de allí extrajo. Querría tener tiempo para desarrollarlas con más calma, por lo que las reservo en el tintero momentáneamente.

Uno de los eventos no programados en la agenda de este fin de semana, fue acudir a la ópera a disfrutar de "Les Troyans". Una "adaptación" a la obra original, que comienza con el asalto a Troya por las tropas de Aquiles gracias al famoso caballo ideado por Ulises (u Odiseo). Al tratarse de una adaptación "escenográfica", respetaban música y texto original, pero "La Fura dels Baus" plasmó un concepto futurista del evento. El caballo de Troya era algo así como un virus informático que eliminaba a los hombres (al menos eso ponía en el libreto, porque si es por la representación escénica...).

Esto me dió que pensar. Mucho nos quejamos de lo difícil que es hacerse un hueco dentro del sistema sanitario "tradicional". No hay lugar a propuestas tan revolucionarias dentro del paradigma actual de conocimiento. Los planes de estudio universitarios están demasiado bien arraigados y no van a ceder terreno (siempre es un tema económico) a una propuesta que vulnera algunos de sus principales dogmas de fe.

Proponer la importancia capital del cerebro en los "asuntos de dolor" no es plato de buen gusto para todos los comensales, básicamente, porque es negar la importancia capital de la vertebra, el músculo o la estructura X como fuente principal de dolor. No digo que haya que desterrar o relegar a un segundo plano el concepto tradicional de fisioterapia. Insisto en que hay que integrar perfectamente los avances en neurociencia. Tarea ardua y difícil en cierto modo, pero que como todo, consiste en estudiar y trabajar.

¿Cómo ideamos nuestro caballo de Troya? ¿De qué forma podemos intentar entrar en las impenetrables murallas de Troya?

miércoles, noviembre 04, 2009

Vacunas para el movimiento


En los últimos tiempos, en el campo de la investigación en fisioterapia, se está hablando más de neurofisiología y "menos" de biomecánica. Se busca el mecanismo fisiológico subyacente a la aplicación de X técnica, especialmente, su relación con el programa de dolor.

Desde una perspectiva más simplista, podríamos entender que nuestro campo de actuación (la fisioterapia) se centra en el movimiento y la relación que este tiene con los programas de dolor. Dentro de la respuesta de daño, existe una inhibición motora, con la finalidad de "acotar" el daño y "facilitar" su reparación.

En la alerta nociceptiva también encontramos una inhibición motora. Ahora no necesariamente tenemos daño y por tanto no hay una activación de los procesos de "curación-regeneración", pero la orden de inhibición motora es la misma.

Y cuando hablamos de inhibición motora no es que seamos completamente incapaces de mover X estructura. Lo que sucede es que el "fino" patrón de control motor se ve alterado. Entran en juego compensaciones, adaptaciones, hipomovilidades, hipermovilidades...

Es parte de nuestro trabajo reeducar el movimiento. Corregir las alteraciones, reentrenar musculatura, activar, inhibir... Intentamos facilitar el patrón motor SIN DOLOR. Mejoramos la calidad y la cantidad de movimiento. Le "demostramos" a ese cerebro en alerta (sensibilizado?) que no hay por qué alarmarse. El agente ante el que se defiende no es tan nocivo como había previsto. Posiblemente ha habido una confusión, una mala interpretación de algo potencialmente amenzador y parece que no es tanto...

"Inyectamos" pequeñas cantidades de agente nocivo para "desensibilizar" un sistema hipervigilante. "Vacunamos" al cuerpo con el mismo agente ante el que se defiende: el movimiento.

martes, noviembre 03, 2009

La "nueva" medicina


Hablamos mucho de la necesidad de nuevos aires en la medicina. Es lógico y necesario evolucionar en todas las áreas del conocimiento. Las ciencias de la salud lo hacen constantemente. Cambian los paradigmas, cambian los tratamientos. El incluir los procesos neuro-inmunes, el abordar los aspectos psico-sociales, suponen una auténtica revolución a la hora de entender el modelo clásico de salud.

Hasta no hace demasiado, la principal preocupación de la sanidad era la de evitar la muerte. Nuestra calidad de vida ha mejorado considerablemente en un tiempo relativamente reciente. Nuevos tiempos, nuevas fórmulas de envejecer, nuevas formas de morir. Nuestro final es ahora “degenerativo”. Nos desgastamos. Nuestros órganos envejecen con nosotros. Nuestra funciones caducan paulatina y progresivamente. Todo esto es “nuevo”.

Hace no mucho que corríamos tras nuestra “comida”. Estábamos sometidos al medio. Debíamos adaptarnos a él y nuestros esfuerzos fisiológicos se centraban en la supervivencia. No existía la existencia futura. Existía el ahora.

Hemos sometido al medio. Hemos adaptado el entorno a nuestras “necesidades” (lo de necesidades habría que estudiarlo más a fondo...). Hemos cambiado los patrones de enfermedad. Hemos cambiado las causas de muerte. Hemos “evolucionado” (muy entre comillas).

Del mismo modo, hemos cambiado la forma de entender la enfermedad, de percibirla. Ahora somos conscientes que la misma enfermedad no actúa del mismo modo en dos sujetos distintos. Empezamos a incorporar la interacción cuerpo-mente, la relación entra la biología, las emociones y el entorno (bio-psico-social).

Por eso todavía estamos en pañales a la hora de entender muchas “patologías”, porque no todos los profesionales sanitarios hemos integrado en nuestra formación la importancia entre las interacciones de los distintos “planos” del ser con la “enfermedad”.

Seguimos obcecados, muchas veces, en centrarnos en el reconocimiento de síntomas para etiquetar de un determinado modo a un paciente, aplicarle el tratamiento terapéutico X (físico, farmacológico) a la espera de que evolucione correctamente. El problema viene si no lo hace como esperábamos.

Tenemos la posibilidad de habernos equivocado en la elección del tratamiento, tenemos la posibilidad de habernos equivocado en la elección de la etiqueta, pero también tenemos la posibilidad de habernos equivocado en el planteamiento. El paciente es más complejo que un número de signos y síntomas que se repiten de manera más o menos parecida.

Puede que obviemos la complejidad del individuo y sigamos centrados en lo que queremos ver. Puede que estemos dejando de lado aspectos fundamentales implicados con la patología más allá de lo puramente biológico.

Por suerte, la medicina avanza y además de reconocer la necesidad de un nuevo paradigma donde se tenga en cuenta al individuo en toda su plenitud, progresivamente lo vamos implementando en nuestras intervenciones clínicas.

Llevemos la teoría a la práctica y démonos tiempo para integrar las nuevas aportaciones de la neurofisiología al respecto.

domingo, noviembre 01, 2009

Hacia un modelo integrador y convergente ¿sin perder la identidad?


La fisioterapia debe actualizarse. La medicina debe actualizarse. Es absurdo pretender seguir adelante con un planteamiento que desprecia el papel del cerebro en cualquier interacción fisiológica, patológica o no. Es necesario integrar los avances en la neurofisiología del dolor, el abordaje bio-neuro-psico-social (Maimai, paténtalo rápido que me lo quedo), el paradigma del movimiento. Creo que es muy interesante intentar unificar criterios en lugar de seguir planteando el asunto desde dos frentes claramente diferenciados.

Tengo un paciente con un dolor en el lateral del tobillo reciente: paciente agudo. Tratamiento: terapia manual para el dolor y movilidad, vendaje funcional, ejercicios propioceptivos... Pero si el paciente presenta dolor en el lateral del tobillo de mucho tiempo de evolución: paciente crónico: terapia “hands-off”, terapia cognitivo-conductual, reentrenamiento con espejos...

¿Debe ser blanco o negro? No sabemos a qué se debe el dolor en el lateral del tobillo. Sabemos que el dolor es una experiencia que se produce en el cerebro. Sabemos que puede ser consecuencia de un proceso de daño en el tejido (respuesta de daño local) o de un proceso de daño imaginado (alerta nociceptiva).

En consulta muchas veces el mejor resultado en pacientes con dolor de larga evolución ha sido tras un proceso de readaptación funcional. Para mi este proceso ha consistido en demostrar “al cerebro” del paciente lo que es capaz de hacer, de manera progresiva, su “supuesta articulación dañada”. Un proceso donde intento enseñarles de una manera comprensible, cómo funciona “el dolor”.

Este mismo trabajo lo realizo con pacientes con patología aguda para tratar de mejorar la funcionalidad y reentrenar la propiocepción. Así mismo, intento explicar qué hago en consulta y por qué lo hago (hasta donde yo se...).

Creo que debemos integrar ambos “abordajes”. No es beneficioso pensar en blanco o pensar en negro. Hay una riquísima variedad de grises por el camino. Digo esto porque últimamente hablando con varios compañeros centrados en el paradigma del tratamiento del dolor crónico, parece que la terapia “convencional” ya no funciona. Ya no es importante “la rodilla” porque todo está en el cerebro. Lo importante es evitar por todos los medios la sensibilización. Para ello la primera consulta es “hablada”, “docente”. Más adelante pasaremos a abordar los otros aspectos del dolor.

Negro. Muy negro. Al igual que no creo en la etiquetas, no creo en “los colores”. No soy un valencianista acérrimo, tampoco soy “agudista o cronicista”. Si ves el mundo desde un cristal verde, todo es verde. Si buscas implicaciones neurodinámicas, las encuentras. El cerebro es parte relevante en todo proceso doloroso, porque sin él no hay proceso doloroso, pero no hay que olvidar que el tobillo, en mayor o menor medida, puede tener un papel importante en el dolor, la disfunción, incapacidad...

Y como alguna vez he discutido con compañeros de esta y otras disciplinas, nuestro campo de actuación parte de la terapia manual y el movimiento. No debemos perder la perspectiva y la mejor solución es integrar en lugar de sustituir.