El poso de la taza

El conocimiento es tan solo un acercamiento a “la verdad”. Con cada avance que se produce en la ciencia intentamos situarnos más cerca de ese concepto “ideal”. Cada nuevo aporte supone un poco más de luz, que en determinadas ocasiones, puede llegar a cegarnos, o cuanto menos, deslumbrarnos.

Para un servidor, uno de los aportes/avances más trascendentes o relevantes en el campo de la “medicina” (de las ciencias de la salud) es el de la inclusión de la “red neuronal”. El tener en cuenta el “rol” del sistema neuroinmune. El dejar de obviarlos.

Hasta no hace demasiado no había considerado la relevancia y el significado de “miembro fantasma” (y desconocía completamente la linea de trabajo del grandísimo V. Ramachandran y el “relevo” y posterior avance llevado a cabo por el NOI group de la mano de David Butler y Lorimer Moseley). Conocía, de haberlo leído, el abordaje biopsicosocial. Intuía la relevancia del aspecto psicológico, pero desconocía cuánto se sabe actualmente de neurociencia y obviamente la relación con el dolor.

Se trata de eso. En fisioterapia trabajamos “contra” la incapacidad, y el dolor es uno de los motivos más incapacitantes. Comenzamos a entender la naturaleza del dolor (la fisiología de los procesos implicados en el dolor) y entonces comprendemos la importancia capital de dichos procesos desde un punto de vista “global”, entendiendo por global la interacción de los diferentes sistemas de los que se “compone” el individuo.

Durante demasiado tiempo la fisioterapia ha sido una ciencia excesivamente mecanicista que tan solo entendía de anatomía y biomecánica. El enfoque de muchos terapeutas se ha limitado a músculos, articulaciones y cadenas miofasciales.

Somos una ciencia joven y es importante tenerlo presente para entender muchos de los errores en los que solemos incurrir por ese ímpetu “adolescente”. Uno de los más frecuentes es el del “totalitarismo”. Pasamos del todo a la nada y viceversa sin demasiada dificultad, y eso puede ser un problema. Es necesario algo de criterio, y eso solo puede obtenerse como fruto de la experiencia.

Debemos intentar situarnos, contextualizarnos. La fisioterapia puede ser una herramienta sumamente útil en el manejo del dolor. Tenemos una posición privilegiada por el contacto directo que tenemos con el paciente. Podemos romper con mitos y antiguas creencias erróneas sobre la enfermedad, la salud y el proceder de la medicina. Podemos dotar de conocimiento al paciente, de herramientas pedagógicas fundamentales para su evolución.

Sin embargo, como es lógico, no debemos excluir de nuestro proceder abordajes o enfoques que no solo dan han demostrado buenos resultados a nivel clínico si no que además tienen el respaldo de la evidencia científica.

No vamos a olvidar ahora la anatomía, la biomecánica, la importancia de la alineación. No se trata de relegar a un segundo plano lo relacionado con el “cuerpo” para ocuparnos ahora solo de la “mente”. Creo que ni siquiera deberíamos considerar esta dualidad, porque solo puede confundirnos.

El aprendizaje requiere asimilación. Necesitamos que los nuevos conocimientos sedimenten. Es bueno que pensemos y recapacitemos sobre los aportes que los diferentes conceptos, autores y planteamientos han hecho en pro de la fisioterapia, y que intentemos integrarlos. Que sumemos y crezcamos en pro del paciente.

La compleja simpleza o la simple complejidad

Cuadro clínico. Un concepto que me pareció interesante en su momento. Sustituía el diagnóstico, con su “sentencia cerrada”, por una serie de signos y síntomas que se repiten en diferentes pacientes, orientándote a pensar en un determinado componente y un posible tratamiento.

No deja de ser otra etiqueta, pero más “abierta”. Pasamos de “pieza de ropa, concretamente pantalón vaquero azul de la talla 46” a “posible prenda para las piernas”. Menos específica y con menos margen de error, puesto que no se trata de “nombrar” problemas, si no de intentar solucionarlos.

Seguía faltando una pieza en el puzzle. Continuaba siendo demasiado “impersonal”. Le faltaba el contexto. A mis cuadros clínicos les faltaba “el paciente”. No se trata de una sucesión de signos y síntomas. Son los signos y síntomas que presenta mi paciente y cómo éste los interpreta, los explica y los vive.

Parece que durante mucho tiempo ha existido una dicotomía entre “cuerpo” y “mente”, entre lo biomédico y psicosocial. Esto es señal de que vamos dejando atrás absurdas trifulcas partidistas y estamos adaptándonos a nuevas formas de pensar.

Todo aprendizaje lleva un proceso de asimilación. Durante el mismo es fácil confundirse.

Creo que he estado confuso durante mucho tiempo. No se trata de dos variables con las que operar. No es una mezcla de dos sustancias. No son dos partes de un puzzle que hay que tener en cuenta del mismo modo. No es 50%-50%.

El individuo no es la simple suma de las partes. Es un todo. El abordaje biopsicosocial entiende el todo, y dentro del todo, obviamente, podemos dividir, para su comprensión y estudio, diferentes componentes, sin olvidar que hablamos de un todo indivisible.

-¿Cuánto de “anatómico” presenta mi paciente X? ¿Cuánto de psicosocial?...

“No lo se. No me importa”.

Es cierto que tendemos a compartimentarlo todo, o al menos lo intentamos. El problema es que posiblemente no lo hagamos correctamente y eso no lleve a error (intentamos “compartimentar la felicidad”...).

No somos componentes diferenciados. No somos solo varios sistemas interactuando.

Somos “simplemente” complejos individuos con un determinado contexto, en un determinado entorno y con unas determinadas circunstancias.

Una “dolencia” concreta no dice nada en ausencia de un “dolorido”. Del mismo modo, un diagnóstico, un cuadro clínico, carece de significado descontextualizado del paciente que lo presenta.

Partiendo de esa base, podemos plantear un tratamiento.

¿Diagnóstico? indiferencial

Ya en segundo de carrera me preguntaba por qué el fisioterapeuta no podía diagnosticar. En otros países el fisioterapeuta podía solicitar radiografías, empleaba ecógrafos... estudiamos patología del aparato locomotor, afecciones del sistema nervioso... ¿cómo podían pretender que, cuando viera a un paciente, que acudía a mi consulta por una aparente rotura fibrilar, no le diagnosticara una rotura fibrilar?

Gracias a Dios, el tiempo y la experiencia nos va concediendo ciertas virtudes de las que carecemos en el ímpetu de la juventud. Hoy repito hasta la saciedad, a quien quiere escucharme (o leerme), que los fisioterapeuta ni pueden ni saben diagnosticar. De hecho cada vez creo menos en el diagnóstico (en el campo en el que me muevo).

No creo en el diagnóstico del mismo modo que no creo en el psicoanálisis. Me parece que lo de psicoanalizar la lesión es cuanto menos relativo. Además, me parece atrevido “acusar” un determinado componente como culpable. Pueden existir colaboradores. Un dolor X puede tener múltiples implicaciones. Y eso es lo que yo puedo valorar en consulta.

Puedo valorar diferentes implicaciones, ver la relación que tienen con respecto al dolor que presenta el paciente, tratarlas y tratar de producir cambios. Eso demostraría que un determinado componente Z parece tener cierta implicación en la sintomatología de mi paciente, luego voy a tenerlo en cuenta a la hora del tratamiento (y autotratamiento), para favorecer cambios. Sin etiquetas. Sin pretender crear nuevos miedos e incertidumbres en mi paciente.

Se trata de influir sobre la clínica del paciente. No se trata de poner etiquetas. No es nuestro cometido. Etiquetar supone cribar una serie de factores y circunstancias que creo que a día de hoy no se puede llevar a cabo de manera selectiva. No podemos obviar el papel fundamental del cerebro, de la información así como de la desinformación que presenta nuestra sociedad en materia de salud.

No trato articulaciones, no trato músculos, trato personas. Sujetos aquejados de un dolor, que muchas veces les incapacita para seguir con su día a día. Las etiquetas no me aportan toda la información que necesito. Además, como fisioterapeuta, mi campo de actuación se centra en las disfunciones del movimiento. Ahí “destaco” y ahí debo destacar. Como la grandísima señora Sahrmann soy partidario de que el fisioterapeuta debe ser “oficialmente” el especialista en la exploración, valoración y tratamiento de las disfunciones del movimiento, y su campo de trabajo, el sistema del movimiento (con todas sus implicaciones).

Podemos valorar la implicación de diferentes componentes en un movimiento doloroso, tratar de diferenciar las estructuras con mayor implicación en el dolor (o limitación del movimiento si fuera el caso) en caso necesario, y tratarlas para influir sobre ellas y por ende sobre la clínica del paciente (junto con el siempre aspecto fundamental del manejo de la información. Hay que convertir al paciente en el centro del tratamiento. Dotarle de conocimientos y herramientas de control, descontextualizar su dolor...

Nunca debemos descuidar los aspectos teóricos que subyacen a la práctica clínica, pero no deben guiar nuestras acciones terapéuticas. Deben influir. Otra vez hablamos de contribuciones. La teoría contribuye a la práctica, puede tratar de orientarle, pero no puede limitarle. El campo es tan amplio, tantos factores a tener en cuenta, y sobre todo, el individuo es tan individual, que tratar de encasillarlo se convierte en una ardua tarea, como pretender delimitar el océano.

Que la rodilla duela no significa que la rodilla este dañada. Tampoco que la rodilla sea fuente de dolor. Hay que tener en cuenta otras estructuras y otros sistemas. Puede existir un dolor referido. Puede existir una alerta nociceptiva.

¿Cómo se diagnostica eso?